河北省社会保障卡申领登记表(外国参保人员)

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单位编号:单位名称:



 个 人 资 料资 料 更 正 栏
证件名称  
证件号码  
姓        名  
国    籍  
性        别  
民        族  
2寸白底彩照出生日期(公历,详见说明)  
特殊人群标志
(只填写编码)
联系电话(含区号)                                手机:
通讯地址 
申领人签名:                                                                               年      月      日
 身份证复印件               身份证复印件
    正面粘贴处                  背面粘贴处
    (不得超出本框)      (不得超出本框) 
说明:
1.本表是发放河北省社会保障卡的原始依据,申领人必须认真核对并提供真实有效的资料,因提供资料错误所造成的一切损失自行承担。
2.申领人必须认真核对已打印的个人资料,如有误请在资料更正栏进行更正,并补充未打印的个人资料。
3.申领人须提供2寸近期免冠白底彩色相片,并粘贴于相片框内。
4.据组通字[2006]41号文,出生日期档案记载与户籍登记不一致的,应当以个人档案和户籍档案中最先记载的出生日期为依据。
5.特殊人群标志编码:A离退休人员 B失业人员C伤残人员 D低保人员
6.申领人须提供本人的有效身份证复印件正面及背面。
7.通讯地址填写要求。城镇格式为:行政区划名称+门牌号+栋-单元-号;农村地址填写格式为:行政区划名称+村+详址
8.确认无误,由申领人签上名字和日期。
9.由单位负责审核以上信息,准确无误后盖章。   
 经审核,以上资料真实无误
     (单位盖章确认)




审核人:(签章)

 

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